26.02.08

Die drei Pflegestufen

Weitere Informationen zu den Pflegestufen

Die Stufen der Pflegebedürftigkeit werden in § 15 SGB XI umschrieben.

Die Leistungen der Pflegeversicherung richten sich allein nach dem Umfang des Hilfebedarfs bei den in § 14 SGB XI genannten gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen des täglichen Lebens. Keine Rolle spielt die Art und Schwere einer Krankheit oder Behinderung. Dementsprechend werden die Pflegebedürftigen einer von drei Pflegestufen zugewiesen.

In § 15 SGB XI werden diese drei Pflegestufen wie folgt definiert:

Abs. 1: Für die Gewährung von Leistungen nach diesem Gesetz sind pflegebedürftige Personen (§ 14) einer der folgenden drei Pflegestufen zuzuordnen: Pflegebedürftige der Pflegestufe I (erheblich Pflegebedürftige) sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mindestens einmal täglich der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.

Pflegebedürftige der Pflegestufe II (Schwerpflegebedürftige) sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Pflegebedürftige der Pflegestufe III (Schwerstpflegebedürftige) sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität täglich rund um die Uhr, auch nachts, der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.

Abs. 2: Bei Kindern ist für die Zuordnung der zusätzliche Hilfebedarf gegenüber einem gesunden gleichaltrigen Kind maßgebend.

Eine entscheidende Rolle spielt auch der Zeitaufwand, der für die Durchführung der notwendigen Pflegeleistung aufgewendet werden muss:

Abs. 3: Der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, muss wöchentlich im Tagesdurchschnitt

• in der Pflegestufe I mindestens 90 Minuten betragen;
  hierbei müssen auf die Grundpflege mehr als 45 Minuten entfallen,
• in der Pflegestufe II mindestens drei Stunden betragen;
  hierbei müssen auf die Grundpflege mindestens zwei Stunden entfallen,
• in der Pflegestufe III mindestens fünf Stunden betragen;
  hierbei müssen auf die Grundpflege mindestens vier Stunden entfallen.

Pflegebedürftige, denen die Pflegestufe III zugewiesen wurden, können im Einzelfall einen Anspruch auf eine Härtefallregelung nach § 36 Abs. 4 SGB XI haben, wenn die Grundpflege auch nachts nur von mehreren Pflegekräften gemeinsam und zeitgleich erbracht werden kann, oder die Hilfe bei der Körperpflege, der Ernährung und Mobilität mindestens sieben Stunden täglich und davon wenigstens zwei Stunden in der Nacht erforderlich ist.
Diese Härtefallanerkennung setzt immer die Einschaltung eines professionellen Pflegedienstes voraus, denn es handelt sich dabei nicht um eine weitere Pflegestufe, sondern um eine Sonderform der Pflegesachleistung.


Die Einstufung durch den Medizinischen Dienst
Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) trifft in einem Gutachten die Feststellungen, ob diese Tatbestandsmerkmale für eine Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welche Pflegestufe vorliegt. Dazu führt er eine Untersuchung durch. Er wird gem. § 18 Abs. 1 SGB XI auf Veranlassung der Pflegekasse tätig, wenn bei ihr ein Antrag auf des Versicherten vorliegt.

Dem Gutachten des Medizinischen Dienstes kommt also entscheidende Bedeutung zu. Es ist nicht nur Entscheidungsgrundlage der Pflegekasse, sondern kann auch im Streitverfahren vor dem Sozialgericht von diesem als Entscheidungsgrundlage herangezogen werden, weil es kein Parteigutachten ist (vgl. Urteil des BSG v.14.12.2000, B3 P 5/00 R).

Der MDK muss grds. eine Untersuchung bei einem Hausbesuch durchführen. Dazu ist gem. § 18 Abs. 2 SGB XI die Zustimmung des Betroffenen erforderlich. Verweigert er diese allerdings, kann die Pflegkasse ihre Leistungen verweigern.

Das Gutachten des MDK ist standardisiert. Im Ergebnis wird festgestellt, ob eine Pflegebedürftigkeit und welche Pflegestufe vorliegt. Ergänzend werden entsprechend dem § 18 ABs. 1 S. 3 SGB XI weitere Stellungnahmen und Empfehlungen ausgesprochen, insb. ob und in welchem Umfang Maßnahmen zur Beseitigung, Minderung oder Verhütung einer Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit einschließlich einer Rehabilitation geeignet, zumutbar und notwendig ist. Der MDK muss gem. § 18 SGB XI auch feststellen, ob im Falle eines beantragen Pflegegeldes die häusliche Pflege in geeigneter Weise sichergestellt ist.

Der Antragsteller hat einen Anspruch auf Einsichtnahme in das Gutachten, vgl. § 25 SGB X (Sozialgesetzbuch - Verwaltungsverfahren). Allerdings kann dieser Anspruch im Falle einer Weigerung der Pflegekasse nicht gesondert gerichtlich geltend gemacht werden, da es sich – sowohl bei der Gutachtenerstellung als auch bei der Entscheidung, eine Einsichtnahme in dasselbe zu gewähren oder nicht – um eine vorbereitende Entscheidung im Verwaltungsverfahren handelt. Vorbereitende Entscheidungen können nicht gesondert durch Widerspruch und Klage angefochten werden.

Wenn Sie weitere Fragen dazu haben rufen Sie uns gerne an - kostenlos.



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